La sécurité des radiothérapies impose une vigilance permanente

L’Agence française de Sécurité sanitaire des Produits de Santé (AFSSaPS) signale un “incident grave de radiothérapie” survenu à Grenoble. En cause, une anomalie informatique qui aurait provoqué l’irradiation excessive d’un malade.

Cet incident remonte en fait au premier trimestre 2003. Au cours d’un traitement anti-cancéreux par radiothérapie, un patient a reçu une dose 20% supérieure à celle prévue par son protocole thérapeutique. Cette sur-exposition n’a été décelée qu’en novembre 2004 à l’occasion d’une complication ayant nécessité une intervention chirurgicale.

L’incident a été signalé à l’AFSSaPS et à l’Autorité de Sûreté nucléaire (ASN) le mois dernier. Il est dû “à une anomalie de transmission de données informatiques vers l’appareil de radiothérapie utilisé, mise en évidence par le CHU de Grenoble en mai 2003 et corrigée” explique l’AFSSaPS.

Suite à cet incident, les deux agences mènent des investigations dans l’ensemble des services de radiothérapie du CHU de Grenoble pour “expertiser le système informatique, contrôler ses conditions d’utilisation et vérifier l’organisation de la radioprotection dans la préparation et la réalisation des traitements“. Enfin, elles ont également adressé une circulaire à l’ensemble des services de radiothérapie du pays afin de “rappeler les principales dispositions relatives à la radioprotection des patients“.

Source: AFSSaPS, 12 mai 2005 – Photo: « Encyclopédie Microsoft® Encarta® 2002 en ligne
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  Source : AFSSaPS