Le facteur humain, maillon faible de la radiothérapie

Encore une série d’accidents de radiothérapie en France. Entre mai 2004 et mai 2005, 23 patients traités pour un cancer de la prostate au centre hospitalier Jean Monnet d’Epinal « ont été exposés à une dose de rayonnements de 20% supérieure à celle prévue ». L’un d’eux en est mort.

« Treize autres ont connu des complications de type rectite –inflammation du rectum- et six n’auraient manifesté aucun symptôme » explique dans un communiqué de presse, le ministère de la Santé. Saisie du dossier en juillet 2006, l’autorité de Sûreté nucléaire (ASN) vient de rendre ses conclusions.

Ces surexpositions résultent donc « d’une erreur de saisie informatique dans le logiciel de dosimétrie utilisé lors de la préparation des traitements ». Un nouveau logiciel, semble-t-il « peu ergonomique » et auquel le personnel aurait été insuffisamment formé.

« Compte tenu des dysfonctionnements manifestes, Xavier Bertrand a missionné l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et l’ASN pour faire la lumière sur cette affaire ». Les conclusions définitives seront rendues à la fin de l’année 2006.

Pour expliquer le délai d’un an entre la survenue des accidents et l’enquête de l’ASN, le ministère ajoute que « dans ces cas de surexpositions, le délai biologique d’apparition des premiers signes est généralement long, de l’ordre d’une année ». Toujours est-il que la publication en juin 2006, d’un guide -intitulé Comment éviter les lésions induites par les rayonnements utilisés lors des procédures interventionnelles médicales– destiné aux professionnels est tombé comme à point nommé.

• 

  Source : Ministère de la Santé, 12 juin 2006