Sécurité, tolérance, efficacité : Quelle contraception choisir ?

Toutes les femmes ne tolèrent pas les contraceptifs estro-progestatifs. ©Phovoir

« La contraception consiste en un ensemble de moyens employés pour provoquer une infécondité temporaire chez l’homme ou chez la femme », nous explique le dictionnaire du nouveau Petit Robert. Les méthodes disponibles en France sont nombreuses, mais elles présentent la particularité de s’adresser pour la plupart, aux seules femmes. Afin de les guider dans leur choix, une consultation spécifique – et dûment codifiée par la Haute Autorité de Santé- permet au médecin de conseiller et d’orienter sa patiente. Faisons ensemble un tour d’horizon exhaustif des différents moyens de contraception disponibles chez la femme donc, mais aussi chez l’homme.

En préalable, soulignons que les recommandations faites aux médecins ont de tout temps souligné l’importance de la consultation préalable. Dans ses recommandations publiées en 2004 puis renouvelées en 2006, la Haute Autorité de Santé (HAS) rappelle ainsi que la prescription doit être faite « sous couvert d’un examen clinique normal, d’une recherche systématique des antécédents personnels ou familiaux (HTA, diabète, hyperlipidémie, migraine, accidents thrombo-emboliques) et en l’absence de problème médical familial ou personnel identifié ».  Le document que la HAS consacre aux « Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme » précise également que « les examens gynécologique et sanguins peuvent être expliqués et programmés pour une consultation ultérieure (dans les 3 à 6 mois), notamment chez les adolescentes. Le frottis n’est utile que s’il y a eu des relations sexuelles antérieures ». En clair, une contraception ne se prescrit pas comme on délivrerait un titre de transport.

Les méthodes prises en charge par l’Assurance-maladie :

• La pilule. La contraception estro-progestative est la plus utilisée en France. Environ 60% des femmes choisissent de recourir à l’une ou l’autre forme de contraception orale. Il existe aujourd’hui 4 générations de pilules estro-progestatives, dont les deux plus récentes regroupent les pilules de 3^e et 4^e  générations, qui font l’objet d’une vive polémique. Celles-ci en effet, sont accusées de provoquer une augmentation du risque de thrombose veineuse par rapport aux pilules des générations précédentes.

D’ailleurs les autorités de santé recommandent de ne les prescrire qu’en seconde intention. Cela étant, la HAS attire également l’attention sur le fait que « toutes les générations de pilules estroprogestatives sont associées à une augmentation du risque d’accident thrombo-embolique.  Le plus grand danger en prescrivant une contraception estroprogestative, qu’elle soit de 2e ou 3e génération, est d’ignorer la présence de facteurs de risque cardio-vasculaire associés pour lesquels elle est contre-indiquée. »

Des pilules à base d’estrogène naturel sont également disponibles depuis quelques mois. Enfin, il existe deux pilules uniquement progestatives. Ces dernières sont souvent moins bien tolérées et provoquent davantage d’apparition d’acné. Toutefois, elles peuvent être une alternative en cas de contre-indication à l’utilisation d’estrogène. Depuis le 1^er janvier 2013, toutes les pilules sont disponibles gratuitement et en toute confidentialité pour les jeunes filles de 15 à 18 ans. Une exception  notable à prévoir dès l’horizon du 1^er mars 2013, celle des pilules de 3e et 4e générations qui ne seront plus prises en charge à cette date ;

• L’implant est lui aussi une contraception hormonale. Il se présente sous la forme d’un bâtonnet très fin d’environ 3 ou 4 cm de longueur. Placé sous la peau du bras – évidemment  par un médecin et  sous anesthésie locale – il libère régulièrement un progestatif identique à celui que contiennent certaines pilules. Il agit en bloquant l’ovulation, rendant ainsi la paroi utérine impropre à la nidation et épaississant la glaire cervicale pour gêner la progression des spermatozoïdes. Efficace durant 3 ans, l’implant favorise l’observance, car il n’impose pas la prise quotidienne d’un comprimé ;

• Le dispositif intra-utérin (DIU) est également appelé stérilet. Ce petit objet en forme de T, mesurant 3 cm environ, est placé dans l’utérus par un médecin généraliste, un gynécologue ou une sage-femme. La plupart des DIU sont recouverts d’un fil de cuivre mais ils peuvent également délivrer un progestatif. On les appelle alors des SIU, pour système intra-utérin. En l’absence de contre-indication, le stérilet présente un certain nombre d’avantages. Il est très efficace, favorise lui aussi l’observance et sa durée d’action se situe entre 5 à 10 ans. Le retrait d’un stérilet est un geste facile qui s’effectue également au cabinet médical. L’insertion d’un nouveau dispositif peut avoir lieu immédiatement après le retrait du précédent ;

• Le diaphragme est une protection en latex ou en silicone qui se glisse dans le vagin, avant chaque rapport sexuel. Placé au contact du col de l’utérus, il empêche le passage des spermatozoïdes. Il doit être utilisé moins de deux heures avant la relation intime, associé à un spermicide qui est appliqué de chaque côté du diaphragme. Après le rapport, il doit être laissé en place pendant 6 heures. Réutilisable après lavage et séchage soigneux, sa durée d’utilisation est d’environ 2 ans ;

• La contraception d’urgence est souvent appelée « pilule du lendemain ». Elle doit être utilisée en cas de rupture du préservatif par exemple, ou en cas d’absence ou d’oubli de la contraception. Dans tous les cas, elle doit être prise le plus tôt possible après le rapport non protégé.

Les méthodes non prises en charge par l’Assurance-maladie :

• Le patch est un dispositif transdermique hormonal collé sur la peau. Il s’applique le premier jour des règles et délivre une association estro-progestative. Un nouveau patch est posé chaque semaine pendant 3 semaines consécutives, suivies de 7 jours d’arrêt. C’est dans cette période que surviennent les règles. Cette méthode de contraception ne nécessitant qu’un changement hebdomadaire, elle représente une alternative pour des femmes qui ont tendance à oublier de prendre leur pilule ;

• L’anneau vaginal. En plastique flexible, il libère lui-aussi, une association estro-progestative. La femme l’introduit elle-même au fond du vagin où il demeure pendant 3 semaines. Après 7 jours sans anneau, durant lesquels surviennent les règles, la femme replace un nouvel anneau ;

• Les spermicides ont une action contraceptive locale. Sous forme de crèmes, de gels, d’ovules, de comprimés ou encore de tampons, ils agissent en détruisant ou en rendant inactifs les spermatozoïdes. Leur durée d’action varie de quelques heures à 24 heures. Ils doivent en tout cas être utilisés avant chaque rapport sexuel. Leur efficacité n’étant, lorsque la notice est respectée, que de 70%, les spermicides doivent accompagner une autre méthode contraceptive comme l’utilisation d’un diaphragme ou d’un préservatif ;

• Le préservatif masculin est utilisé comme mode de contraception mais aussi comme protection contre les infections sexuellement transmissibles (IST), en particulier les virus du VIH,  des hépatites B et C (VHB et VHC) et différentes IST d’origine bactérienne. En effet, il est avec le préservatif féminin, le seul mode de protection radicalement efficace contre ces maladies. Cette gaine de latex très fine est déroulée sur le pénis en érection, et le recouvre totalement. Il existe également des préservatifs en polyuréthane utilisables en cas d’allergie au latex. Ils doivent être posés avant tout début de pénétration, et maintenus au moment du retrait. Ils sont à usage unique. Les préservatifs sont en vente libre dans les pharmacies, les grandes surfaces, les distributeurs publics et doivent porter la norme NF ou CE. C’est le seul moyen contraceptif non définitif qui relève de la responsabilité du partenaire masculin ;

• Le préservatif féminin est une gaine en polyuréthane ou en nitrile lubrifiée, fermée à une extrémité de manière à couvrir le col de l’utérus et ouverte à l’autre de manière à tapisser le vagin. La femme doit glisser l’anneau interne dans son vagin avant le rapport sexuel. Une fois appliqué, celui-ci tapisse la paroi vaginale et empêche la mise en contact du sperme et de la muqueuse. Il peut être mis en place plusieurs heures avant le rapport sexuel, et protège également des IST.

Les méthodes ‘irréversibles’

• La stérilisation à but contraceptif n’est accessible qu’aux personnes majeures. Une consultation médicale préalable est obligatoire avant l’intervention. Afin de procéder à un choix éclairé, l’intervention ne peut être réalisée qu’à l’issue d’un délai de 4 mois de réflexion suivant ce premier rendez-vous ;

Les hommes peuvent choisir de subir une vasectomie. Cette intervention a pour but de bloquer l’émission des spermatozoïdes en coupant ou ligaturant les canaux déférents. Cette méthode n’est efficace que 2 à 3 mois après l’intervention. Pendant cette période, l’utilisation d’un autre moyen contraceptif est donc obligatoire ;

• La ligature des trompes est une intervention chirurgicale destinée aux femmes. Elle consiste à obstruer les trompes de Fallope, par voie abdominale par cœlioscopie ou par les voies naturelles. Elle est efficace immédiatement.

Pour aller plus loin : (désormais réservé aux abonnés Premium)

• Les stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme (HAS)
• Contraception : recommandations pour la pratique clinique (HAS)
• Contraception : synthèse des recommandations (HAS)

Ecrit par : Dominique Salomon – Edité par : Marc Gombeaud

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  Source : Le Nouveau Petit Robert, édition… - ministère des Affaires sociales et de la Santé, 7 janvier 2013 – INPES, 7 janvier 2013 – Haute Autorité de Santé, 9 janvier 2013