Accident de radiochirurgie de Toulouse : le rapport qui dit tout

C’est bien une « erreur d’étalonnage de l’accélérateur » qui a induit une sur-irradiation de 145 patients traités « pour des tumeurs bénignes, malignes et des lésions vasculaires » au CHU de Toulouse entre avril 2006 et avril 2007. Le constat est établi dans un nouveau rapport de l’Institut de Radioprotection et de Sûreté nucléaire (IRSN) rendu public aujourd’hui.

Après une première expertise portant sur le fonctionnement de l’accélérateur, ce rapport fait donc la lumière sur les causes et les conséquences médicales de cet accident de radiochirurgie. Ses auteurs ont notamment analysé le risque sanitaire des patients concernés en fonction de la pathologie pour laquelle ils étaient traités.

D’une manière générale, « cette erreur d’étalonnage a entraîné une sur-irradiation d’importance variable selon les patients, en fonction du volume de la lésion à traiter », expliquent les auteurs. Elle ne peut toutefois « être mise en cause pour les 18 décès survenus jusqu’ici parmi les 145 patients » : 16 étant consécutifs à « l’évolution classique de pathologies au pronostic généralement défavorable, telles que les métastases cérébrales ou les tumeurs gliales malignes. Et deux décès des suites de pathologies non liées au système nerveux central ».

L’IRSN a également identifié des patients susceptibles de présenter des complications dans les années à venir. « Environ un tiers de la cohorte traitée pour des pathologies bénignes -plus particulièrement les patients traités pour un neurinome de l’acoustique- présente ou pourrait présenter des complications neurologiques secondaires ». Voilà pourquoi, l’entière connaissance de l’impact sanitaire de cet accident ne pourra être appréhendée « que d’ici 2011-2012 ».

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  Source : IRSN, 26 février 2008