Complémentaire santé : quels critères de choix ?

[29 août 2017 - 15h27] [mis à jour le 29 août 2017 à 15h32]

Depuis le 1er janvier 2016, tous les employeurs ont l’obligation de fournir une complémentaire santé collective à leurs salariés et participer à hauteur d’au moins 50% du prix de la cotisation. Si vous n’êtes pas dans ce cas de figure (retraité…) ou si vous souhaitez changer de mutuelle, notez bien ces quelques éléments pratiques.

Des garanties minimales. L’Assurance-maladie ne rembourse pas complètement vos dépenses de santé. La complémentaire intervient donc au niveau du reste à charge, en totalité ou en partie. Comme le rappelle le portail de l’Economie, des Finances, de l’Action et des Comptes publics, elle doit satisfaire un niveau minimal de garanties exigé par la loi. A savoir :

  • L’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’Assurance-maladie obligatoire ;
  • le forfait journalier hospitalier ;
  • les dépenses de frais dentaires, à hauteur de 125% du tarif conventionnel ;
  • les dépenses de frais d’optique, sur la base d’un forfait par période de deux ans (forfait annuel pour les mineurs et en cas d’évolution de la vue), avec 100 euros minimum pour les corrections simples, 150 euros minimum pour une correction mixte simple et complexe, 200 euros minimum pour les corrections complexes.

Quels critères regarder ? Avant de choisir, il convient d’être attentif à quelques critères bien spécifiques. En cas d’hospitalisation par exemple, les frais de séjour sont-ils pris en charge dans tous les types d’établissements ? Y a-t-il des limitations de durée de prise en charge, par exemple pour la psychiatrie ou pour la rééducation ? Le forfait journalier hospitalier est-il remboursé ? Pour quel montant et quelle durée ? La complémentaire rembourse-t-elle une chambre particulière ? Et pour les soins de ville, rembourse-t-elle les dépassements d’honoraires ? Si oui, jusqu’à quel niveau ?

Possible de refuser ? Dans certains cas, un salarié peut refuser la mutuelle d’entreprise. Il doit donc demander par écrit, une dispense d’adhésion à la complémentaire santé collective de l’entreprise. Ce peut être le cas s’il dispose déjà d’une couverture complémentaire (mutuelle individuelle, couverture maladie universelle complémentaire ou CMU-C, aide au paiement d’une complémentaire santé ou ACS) ou d’une couverture collective (notamment en tant qu’ayant droit). Ou enfin, s’il est en contrat à durée déterminée (CDD) de moins d’un an.

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