Décès des bébés de Chambéry : « un accident isolé »

Centre hospitalier de Chambéry © JD+Eveillon

Dans un point presse tenu ce 24 janvier, la ministre en charge de la Santé, Marisol Touraine est revenue sur le décès de 4 nourrissons, au centre hospitalier de Chambéry (Savoie), après l’administration de poches d’alimentation parentérale contaminées. Selon elle, l’accident de production isolé serait « l’hypothèse la plus probable ». Elle a par ailleurs évoqué un cinquième décès « suspect » datant de décembre 2012.

Comme elle l’avait indiqué la semaine dernière, Marisol Touraine a diligenté une enquête administrative pour faire la lumière sur ce drame. Cette dernière a ainsi comporté trois volets :

• Le premier a été conduit par l’Agence national de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM). Il a concerné l’ensemble de la chaîne de production et de distribution des poches alimentaires. Cela a conduit à la suspension de l’ensemble de l’activité du laboratoire Marette. Aucun dysfonctionnement sur le reste de la chaîne n’a été détecté ;
• Le deuxième volet de l’enquête, conduit par l’Agence régionale de Santé (ARS) Rhône Alpes, a concerné le Centre hospitalier de Chambéry. « Il n’y a pas de lien entre les pratiques de l’hôpital de Chambéry et la contamination des poches »,  a expliqué la ministre. Même si des remarques peuvent être faites « sur certains points de vigilance » comme les conditions de conservation ou le respect des dates limites ;
• Le troisième volet a été diligenté par la Direction générale de la Santé (DGS). Il a concerné la totalité des établissements de santé utilisant des poches issues du laboratoire Marette. Résultat : un autre décès a été répertorié en décembre 2012. « Il pourrait être lié à l’usage des poches en l’absence d’autre cause évidente, mais il sera très difficile d’établir la cause en raison de son ancienneté. »

L’affaire est close ?

« Au vu des résultats des trois enquêtes, l’hypothèse la plus probable est aujourd’hui celle d’un accident de production isolé sur le site de Marette, survenu le 28 novembre lors de la préparation des poches destinées au CH de Chambéry », a ainsi expliqué Marisol Touraine. « Les causes exactes de l’accident n’ont en outre pu être déterminées plus précisément. »

En conclusion, la ministre a assuré qu’elle venait de lancer « une importante mission confiée à l’Inspection générale des Affaires sociales ». Objectifs :

• Etudier spécifiquement la gestion de la qualité et de la sécurité des soins au Centre Hospitalier de Chambéry ;
• Dresser le bilan et formuler des préconisations sur l’utilisation des « poches de nutrition parentérale utilisées en pédiatrie et préparées à façon au sein d’établissements pharmaceutiques ou en pharmacie hospitalière ».

Pour en savoir plus consultez :

• La synthèse des investigations de l’ANSM ;
• Le Rapport définitif de l’inspection de l’ARS Rhône Alpes. 

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  Source : Ministère en charge de la Santé

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  Ecrit par : Vincent Roche – Edité par : Emmanuel Ducreuzet