SRAS et Institut Pasteur : la piste de l’erreur humaine

La disparition de fragments de virus du SRAS est une première à l’Institut Pasteur de Paris. ©CDC Atlanta

L’Institut Pasteur de Paris a annoncé ce week-end avoir perdu 2 349 échantillons de fragments de virus du SRAS ! Acte de malveillance ou simple erreur humaine ? Le Pr François Bréchot son Directeur général dénonce une situation aussi « incroyable » qu’ « inacceptable ». Avant de rassurer : « le risque infectieux est nul ».

Les faits. « Au cours d’un inventaire réalisé début 2014, nous avons constaté la disparition d’un grand nombre de tubes de fragments de SRAS », nous explique-t-il. « Ils provenaient de patients atteints par ce virus lors de l’épidémie de 2003 ». Laquelle a été responsable de 774 décès dans le monde, sur un total de 8 096 cas.

Ces fragments étaient conservés dans un laboratoire de haute sécurité, dit P3. Il s’agit d’une enceinte confinée en dépression par rapport à l’extérieur. L’accès est réservé à un personnel dûment autorisé, susceptible de manipuler des agents infectieux. Dans le cas présent, ils étaient stockés à des fins d’analyse, dans l’attente d’outils plus performants.

Pas de potentiel infectieux. Le Pr Bréchot insiste : sur le plan de la santé publique, « le risque infectieux est nul. Ce qui a été confirmé par un groupe d’experts indépendants ». Comment en être sûr ? «  En 2003, des tests d’infectiosité ont été réalisés sur ces fragments. Les résultats étaient tous négatifs ».

Un autre événement renforce ce point : « fin 2012, nous avons eu un épisode de décongélation au sein du P3 d’un appareil qui contenait ces fragments. Très fragiles, ces derniers ont été maintenus pendant un certain temps à température ambiante ». Ce qui conforte leur innocuité.

La question se pose toutefois de savoir pourquoi ces échantillons a priori inoffensifs étaient conservés dans un laboratoire de haute sécurité ? « Tout simplement parce que c’est le SRAS », rétorque le Pr Bréchot. « C’est la règle ».

La piste de l’erreur humaine. Une enquête est donc en cours pour déterminer les causes de cette étrange disparition. Le laboratoire en question est aujourd’hui fermé. Une plainte contre X a aussi été déposée par l’Institut Pasteur pour déterminer s’il s’agit ou non, d’un acte de malveillance. Pour l’heure, la piste de l’erreur humaine est privilégiée. Le Pr Bréchot revient sur ce fameux épisode de décongélaion : « il pourrait y avoir eu une perte de ces échantillons lors du transfert  d’un congélateur à un autre. Et qu’ils aient été détruits par inadvertance. Mais il est anormal que tout cela n’ait pas été répertorié ».

Une erreur de cette ampleur ne serait pas une première. En 2005, des souches virales du type H2N2 – à l’origine tout de même de la pandémie grippale en 1957-1958 –  avaient été envoyées à des laboratoires de 18 pays, par… courrier. L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) avait été alertée. Les virus en questions avaient pu être détruits à temps.

Un problème plus global ? « Même si les procédures de sécurité sont extrêmement soigneuses, nous devons toujours aller vers plus de sécurité », conclut le Pr Bréchot. Un nouvel inventaire des micro-organismes conservés à l’Institut Pasteur est d’ailleurs au programme du mois à venir. Le travail est d’importance. Entre 20 000 et 25 000 virus, fragments de virus et autres échantillons y sont conservés.

Dans tous les cas, cette affaire met en évidence un problème de gestion de ces matériaux très sensibles, en France. Les méthodes d’inventaires – lesquels sont réalisés par les équipes des laboratoires concernés – sont-elles amenées à évoluer ? Consulté sur ce sujet, le ministère de la Santé réserve pour le moment, sa réponse.

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  Source : Institut Pasteur, 12 avril 2014

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  Ecrit par : David Picot – Edité par : Emmanuel Ducreuzet