Troubles de la coagulation : des progrès confirmés

Trois millions de personnes sont victimes chaque année d’un AVC provoqué par la fibrillation auriculaire, le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent. La moitié meurt dans l’année… Quant à la maladie veineuse thrombotique liée par exemple aux phlébites postopératoires, elle fait également des centaines de milliers de victimes.

Leur traitement de référence est la warfarine, amplement éprouvé depuis des dizaines d’années. Elle impose un réglage minutieux, des prises de sang répétées et un régime alimentaire strict. Evoquées à Chicago devant l’American Heart Association (AHA), deux alternatives aussi ou plus efficaces, plus maniables, mieux tolérées, représentent la première innovation majeure depuis 50 ans. Et si en plus, elles permettaient de faire des économies ?

Il y aurait 2 millions de malades sous warfarine aux Etats-Unis. En France leur nombre est évalué entre 600 000 et 800 000. Cette anti-vitamine K (AVK) est connue de longue date, mais tout surdosage peut provoquer des troubles hémorragiques. Son utilisation impose donc un suivi contraignant … et très coûteux.

Trop d’accidents thérapeutiques

Une étude menée en France, (EMIR pour Etude nationale sur les événements indésirables graves liés aux soins), a confirmé que ces anticoagulants étaient à l’origine de 12,3% des hospitalisations pour accident thérapeutique. Lesquels représentent pratiquement 4% des hospitalisations en France. Un carnet de suivi des patients traités par AVK, a d’ailleurs été mis au point par l’Agence française de Sécurité sanitaire des Produits de Santé (AFSSaPS).

Les deux nouveaux médicaments sont administrés par voie orale, ce qui est important pour l’observance. Et comme l’expliquait le Pr Noël Milpied (CHU de Bordeaux Haut-Lévèque) en décembre dernier, il y a bel et bien « changement de pratiques en vue ». Ces médicaments offrent en effet un profil de sécurité au moins aussi favorable que la warfarine. Sans ses inconvénients ?

Leurs modes d’action sont différents. Le dabigatran est le premier inhibiteur de la thrombine, enzyme essentielle à la formation des caillots. Indiqué contre la thrombose après prothèse totale de hanche, il a vu son utilisation étendue à la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) en cas de fibrillation auriculaire. Une étude sur 18 000 patients de 44 pays (RE-LY), a en effet démontré son potentiel contre l’infarctus cérébral.

Chez ces malades âgés en moyenne de 72 ans et suivis pendant deux ans, les auteurs ont noté « une réduction significative du nombre d’AVC (par rapport aux malades traités par warfarine n.d.l.r.) avec un taux de saignement inférieur, y compris les saignements engageant le pronostic vital et les hémorragies intracrâniennes ». Pour le Pr Stuart Connolly (Mac Masters University de Hamilton -Canada), cette amélioration de 35% avec seulement 21% d’arrêts de traitement en 2 ans est déterminante. « Pour nos malades, il est très important de disposer d’un traitement plus efficace, plus sûr et tellement plus facile à utiliser », nous a-t-il expliqué.

Récemment autorisé par la Food and Drug Administration américaine (FDA) et par Santé Canada, ce traitement établit donc une nouvelle référence.

Le rivaroxaban, également indiqué dans la prévention à long terme des récidives de thrombophlébites, notamment après prothèse du genou, de la hanche… agit sur un autre facteur de la coagulation, le facteur Xa. Il pourrait lui aussi demain, demander l’extension de son autorisation de mise sur le marché à la prévention des AVC et autres complications de la fibrillation auriculaire…

Deux fers au feu ?

Une nouvelle étude (ROCKET-AF) vient en effet de montrer qu’il aurait lui aussi une efficacité égale à celle de la warfarine, sans en avoir les inconvénients. Plus de 14 000 patients âgés en moyenne de 73 ans, recrutés dans 45 pays, ont participé à ce travail. Le risque relatif d’AVC et d’embolies non neurologiques est diminué de 21% par rapport à la warfarine. Quant à la réduction de la mortalité toutes causes confondues, elle est réelle mais jugée « non significative statistiquement » selon les auteurs. Même avec un peu plus de 32% des patients perdus de vue par arrêt de traitement, cette nouvelle approche représente une ouverture significative. Son « profil de sécurité global manque encore de clarté » estime le Dr Elaine M. Hylek, de la Boston University School of Medicine, mais ces premiers résultats « sont très intéressants ». Et pour le co-auteur principal de l’étude, le Dr Robert M. Califf (Duke University, Durham, Etats-Unis), « nous disposons là d’une alternative à la warfarine ».

Et de deux, pourrait-on dire… Ces nouveautés vont désormais, être appelées à faire leurs preuves. Hormis les questions d’efficacité pure et de sécurité qui paraissent bien engagées, le débat pourrait se dérouler également sur le terrain… économique. Un travail mené à Palo Alto (Californie) et publié voici quelques jours, considère en effet le dabigatran comme « au moins aussi efficace, et peut-être davantage, que la warfarine. Mais la question demeure de savoir si son utilisation sera économiquement viable. » Le Dr Mintu Tutakhia, inspecteur de la Veteran’s Administration, met le doigt là où ça fait mal… Son organisation en effet prend en charge les soins aux anciens combattants. En collaboration avec l’American Heart Association, elle a donc mandaté une étude qui a « modélisé » le rapport coût-efficacité de traitements par warfarine ou dabigatran.

Plus onéreux mais nécessitant un suivi moins coûteux, le petit nouveau semble tirer son épingle du jeu. Mais pas à n’importe quel prix. Le Dr Tutakhia par exemple, a publiquement fixé le seuil à partir duquel l’utilisation du nouveau médicament ne serait plus rentable… pour l’Assurance maladie. Nul doute que ce nouveau duel sera suivi avec attention. Et cela naturellement, des deux côtés de l’Atlantique.

Aller plus loin : Traitement par AVK : les 7 règles d’or de l’AFSSaPS

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  Source : de notre envoyé spécial aux Sessions scientifiques 2010 de l’American Heart Association (AHA) Chicago, 14-17 novembre 2010 - New England Journal of Medicine ;361, published online 30 august 2009. Etude RE-LY (pour Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulant therapy) - New England Journal of Medicine 363;19 4 november 2010 - Stanford University School of Medicine & Veterans Affairs Palo Alto Health Care system, 1er november 2010 – ROCKET-AF Califf, R et al "Stroke Prevention Using the Oral Direct Factor Xa Inhibitor Rivaroxaban Compared With Warfarin in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation" AHA 2010 – interview du Dr Stuart Connolly, 15 novembre 2010.