Un accident de radiothérapie à l’origine d’un décès

Un patient victime d’un accident de radiothérapie en 2004 est décédé le 11 mars dernier. Informée le 21 février, l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) “engage les services de radiothérapie à améliorer la prévention des accidents“.

Lors de cette radiothérapie pratiquée au Centre hospitalier de Lyon-sud, un mauvais réglage du champ d’irradiation a conduit à exposer une zone plus importante que celle prévue par le traitement. Les investigations menées par l’ASN “ont mis en évidence une erreur d’unité de mesure (cm au lieu de mm) dans la définition du champ d’irradiation, cette unité n’ayant pas été précisée entre deux opérateurs“.

Pour l’ASN, “ces erreurs de transmission doivent être considérées dans le cadre plus large des défaillances (d’organisation) et humaines“. Elle vient donc d’adresser une circulaire datée du 19 avril à l’ensemble des services de radiothérapie français, “afin de les sensibiliser aux moyens de prévention des accidents de radiothérapie“. Cet accident mortel relance de manière encore plus sensible le débat sur les risques liés à l’utilisation médicale des rayons et rayons ionisants.

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  Source : ASN, 20 avril 2006