La néphrologie : jeune et pleine d’avenir

[25 février 2013 - 17h07] [mis à jour le 19 décembre 2013 à 15h56]

Le premier rein artificiel élaboré par le médecin néerlandais Kolff au milieu des années 40. ©photo rob koopman

La néphrologie – c’est-à-dire l’étude du rein – est une discipline particulièrement jeune. Elle a pris son essor en France à la fin des années 50, sous l’impulsion d’un grand nom de la médecine française : le Pr Jean Hamburger. En un  demi-siècle, cette spécialité a connu des révolutions majeures qui ont transformé la vie de millions de patients à travers le monde. A l’image de la dialyse bien-sûr mais aussi de la transplantation rénale. Depuis l’Académie nationale de médecine dont il est le Secrétaire Perpétuel, le Pr Raymond Ardaillou est aujourd’hui l’un des témoins les mieux placés pour retracer les grandes dates de l’histoire de la néphrologie. Une histoire à laquelle il a participé comme néphrologue et chercheur de 1956 à nos jours.

Le rein est resté très longtemps mystérieux. Il faut dire que sa structure et son fonctionnement sont particulièrement complexes. Son anatomie a été décrite au XVII siècle par Marcello Malpighi. Mais il aura fallu attendre le début du XIXe pour parler véritablement de  physiologie rénale. La voie a été ouverte par « l’Anglais Bowman qui a disséqué des glomérules dans le rein humain. Il a été le premier à montrer que ces glomérules étaient le siège de la formation de l’urine », explique Raymond Ardaillou. Quelques années plus tard en France, Claude Bernard va compléter ce travail en mettant en évidence que « les reins formaient l’urine à partir du sang et non d’une sécrétion qui leur  serait propre».

Un peu plus tard, quelques équipes médicales parviennent à mieux comprendre certaines maladies rénales Le Français Charles Achard est le premier à mettre au point une méthode d’exploration fonctionnelle de cet organe. En 1897, il a élaboré un test urinaire utilisant du bleu de méthylène. Comme le souligne Raymond Ardaillou, « il l’injectait dans la veine, patientait une heure et observait la fraction de bleu qui apparaissait dans l’urine. Plus elle était importante, meilleure considérait-il la fonction rénale ».

Raymond Ardaillou cite également le « nom d’un autre grand maître français, Louis Pasteur Valléry-Radot » (1886-1970). Petit-fils de Louis Pasteur, il a notamment rédigé un Précis des maladies des reins. L’Académicien poursuit : « C’est à ses côtés qu’a été formé Jean Hamburger », le père de la néphrologie en France. A cette époque, au début du XXe siècle, ce terme, qui vient des néphrons – l’unité fonctionnelle  des reins –  n’est pas employé. La spécialité n’existait pas et la prise en charge des maladies du rein s’effectuait alors en médecine générale.

Jean Hamburger va en quelque sorte exhumer du Littré le mot néphrologie. « A la fin des années 50, il a ainsi transformé la Société de pathologie rénale en société de néphrologie. Il voulait que cette société savante ne soit plus seulement centrée sur l’étude des maladies du rein. Mais qu’elle prenne en compte l’étude totale des reins, l’embryologie, l’histologie, la physiologie et encore la biologie cellulaire ».

A cette époque, Raymond Ardaillou (né en 1930) est un jeune interne, auprès de Jean Hamburger et de son assistant Gabriel Richet. Il vit donc depuis l’intérieur les grands bouleversements de sa discipline, au premier rang desquels, la prise en charge des insuffisances rénales par la dialyse. Puis les premières transplantations.

La longue histoire de la dialyse. « Le premier à réaliser une dialyse expérimentale est l’Anglais Thomas Graham en 1861», poursuit Raymond Ardaillou. « Il avait utilisé une membrane de cellophane. Pour la première fois, les médecins ont alors pris conscience qu’il était envisageable de débarrasser le sang, d’un certain nombre de substances comme l’urée, mesurable alors».

Le premier rein artificiel (ce que l’on appelle aussi l’hémodialyse) naitra des années plus tard, sous l’impulsion d’un Néerlandais Willem Johan Kolff. « La machine constituée d’une énorme cuve dans laquelle il y a avait l’eau de dialyse, d’un cylindre tournant entouré de cellophane et d’une pompe qui envoyait le sang d’un côté vers l’autre ». Kolff traita son premier patient aux Pays-Bas en 1943. Après la guerre, il partit développer le rein artificiel aux Etats-Unis. John Merril, à Boston, fut un des premiers à l’utiliser pour le traitement des insuffisances rénales aiguës.

Et en France ? « En 1954, Jean Hamburger a envoyé Gabriel Richet deux mois à Boston pour apprendre la technique », décrit Raymond Ardaillou. «  A son retour, il demanda à une PME française de fabriquer un rein artificiel, sur le modèle de Kolff ». Les premières hémodialyses sont ensuite réalisées à l’hôpital Necker.

Raymond Ardaillou poursuit : « au début les reins artificiels étaient utilisés pour traiter les insuffisances rénales aiguës, autrement dit celles qui évoluaient spontanément vers la guérison si on arrivait à leur faire passer la période difficile où leur vie était en jeu. Mais la grande révolution viendra vers les années 1963-1964 avec un néphrologue américain de Seattle, le Dr Belding Scribner. Il va améliorer la technique  pour que l’on puisse l’utiliser de manière répétitive chez des patients souffrant d’une insuffisance rénale chronique (IRC).  Il faut bien avoir conscience, qu’auparavant, on mourrait de cette affection… A partir de 1960 donc, ces patients  peuvent être maintenus en vie. »

Transplantation rénale : de Marius Renard à aujourd’hui… En parallèle, les années cinquante ont également vu naître la transplantation rénale. Comme le rappelle le Pr Ardaillou, « l’idée était dans les esprits depuis longtemps mais on se heurtait à un problème immunologique ». Autrement dit, de rejet du greffon. « En France, les premières tentatives ont été réalisées après-guerre avec des reins de guillotinés. Les médecins se rendaient à la prison de la Santé, prélevaient des reins de suppliciés. Mais les transplantations qui suivaient étaient systématiquement des échecs. »

En 1953, une histoire va faire grand bruit en France, celle de Marius Renard, un jeune charpentier de 16 ans. Il a fait une chute d’un toit entraînant des lésions majeures de l’unique rein qu’il avait. « Les chirurgiens n’ont eu d’autres choix que d’en faire l’exérèse », poursuit Raymond Ardaillou. « Il a alors été hospitalisé dans le service de Jean Hamburger où il a reçu un rein de sa mère. Il a vécu 3 semaines avant de mourir. Les caractéristiques immunologiques de la mère et du fils étaient telles que le rein a été rejeté ».

De nombreuses équipes travaillent alors sur des moyens de lutter contre le rejet de greffe. Un pas important est notamment franchi en France avec Jean Dausset qui a découvert les groupes HLA. Et surtout leur rôle dans le rejet par l’organisme d’un greffon « étranger » (1958). Déjà, dès 1954  la première greffe réussie interviendra. Elle est l’œuvre de John Merril et Joseph Murray  à Boston chez  des jumeaux homozygotes, donc identiques génétiquement. Et quatre ans après, les premières greffes chez des jumeaux hétérozygotes dont la moelle avait été irradiée sont effectués à Boston, puis à Paris. « La découverte des groupes HLA mais aussi de la ciclosporine dès le début des années 80 ont été de grandes révolutions qui ont permis d’améliorer grandement le devenir des transplantations rénales, mais aussi toutes les autres», glisse Raymond Ardaillou.

Encore de nombreux défis.  « Actuellement, plus de  30 000 transplantés rénaux vivent en France », explique-t-il. « Mais seulement 3 000 transplantations environ sont réalisées chaque année. Le gros problème est le manque de donneurs. »

Sur le plan médical, les enjeux sont encore nombreux. Le Secrétaire perpétuel de l’Académie nationale de Médecine énumère les principaux axes de recherche à développer :

  • « Il n’existe pas encore de médicament supprimant de manière totale et définitive le rejet du greffon» ;
  • Concernant l’insuffisance rénale chronique, « nous ne disposons pas non plus de  traitement susceptible d’arrêter ou de faire régresser la fibrose rénale qui la caractérise » ;
  • « Afin de mieux copier la fonction rénale sur les 24 h, des reins artificiels  permettant la  dialyse en continu et de petit volume  seraient aussi les bienvenus ».

L’utilisation des cellules souches pour réparer le tissu rénal constitue également une « immense voie de recherche ». Au même titre que l’impact du microbiote – ou  flore intestinale – sur le développement de l’insuffisance rénale. Et le Pr Ardaillou d’ajouter une question d’actualité : « aujourd’hui, les dialysés meurent non pas de leur insuffisance rénale mais de complications cardiovasculaires. Pour quelles raisons ? Quel en est le mécanisme ? Nous l’ignorons encore ». Preuve que la néphrologie est encore une discipline toute jeune. Mais pleine d’avenir !

Ecrit par : David Picot – Edité par : Emmanuel Ducreuzet

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