La cœlioscopie, un coup d’œil à l’intérieur

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Percer de petits trous dans l’abdomen pour voir ce qui se trame dans le corps humain. La mise au point de la cœlioscopie représente une étape importante dans la course à la connaissance anatomique. Après être passé par les orifices naturels ou avoir plus radicalement ouvert les ventres, les médecins ont choisi d’être moins invasifs et plus efficaces. Le Pr Maurice-Antoine Bruhat, gynécologue-obstétricien, spécialiste de la cœlioscopie, et membre de l’Académie nationale de médecine, nous raconte cette avancée fabuleuse qui a permis des diagnostics et des gestes opératoires plus précis.

« A l’époque d’Hippocrate, c’est-à-dire cinq siècles avant Jésus Christ, l’envie de voir à l’intérieur du corps tracassait déjà les médecins », nous confie le Pr Bruhat. « Ils palpaient, examinaient, supputaient mais n’avaient jamais vu dedans. Ils sont donc passés par tous les orifices de l’organisme. Ce fut le cas de la bouche, des oreilles, du rectum et bien entendu, du vagin. » Ainsi est évoqué le « speculum vaginal » dans le Talmud babylonien, rédigé au début de notre ère. Il s’agissait d’un tube de plomb coudé avec mandrin de bois que l’on introduisait dans le sexe de la femme. « Mais ils n’y voyaient pas grand-chose », admet-il.

Pour éclairer l’intérieur du vagin, « Abulcasis met au point, 1 000 ans après J.C., un miroir à placer devant l’orifice vulvaire. Plusieurs siècles plus tard, en 1587, un médecin italien fabrique à son tour un appareil offrant une source de lumière. Les rayons du soleil passaient à travers une boule de verre qui permettait de voir avec une relative précision l’intérieur du vagin », poursuit Maurice-Antoine Bruhat. Enfin, « en 1806, le Dr Philipp Bozzini, un médecin allemand, réalise un appareil complexe obtenant un éclairage bien meilleur qu’auparavant. Mais jusqu’au milieu du 20^e siècle, la laparotomie est restée souveraine ». En d’autres termes, rien ne valait l’ouverture de l’abdomen pour observer l’intérieur du corps humain.

Enfin percer le mystère du bassin

C’est un Français, Raoul Palmer, qui changea la donne. En 1940 « il définit la cœlioscopie telle qu’elle est pratiquée aujourd’hui », souligne, avec enthousiasme, le Pr Bruhat. Cette technique consiste à introduire des instruments chirurgicaux (trocart, pince bipolaire…) à travers de petits orifices percés dans la paroi abdominale. « La gynécologie est à l’origine de la mise au point de cette technique », assure le Pr Bruhat. « S’intéressant à la stérilité féminine, Palmer pensait que s’il pouvait observer les trompes – sans les abîmer bien sûr – il comprendrait la raison de l’infertilité. Il s’est donc lancé dans un tour du monde dans le but de réunir les diverses techniques déjà pratiquées par certains médecins avant-gardistes. Riche de cet enseignement, il a développé la cœlioscopie.

Une des techniques les plus complexes à mettre au point fut de percer l’abdomen et faire pénétrer le trocart, sans blesser la veine cave ou l’aorte. Pour cela, il fallait avoir un minimum de visibilité au moment de l’introduction. La solution était de gonfler le ventre du patient. Mais comment faire ? « Injecter de l’air était trop dangereux car ce dernier pénètre dans le sang où il n’est pas miscible et provoque des embolies mortelles », explique le Pr Bruhat. Restait alors la solution du dioxyde de carbone. Expérimentée d’abord chez le chien par un Suédois, en 1901, cette méthode fut pratiquée chez l’homme dès 1910. C’est donc grâce à ces diverses techniques réunies par Raoul Palmer, que celui-ci a pu réaliser les premières cœlioscopies diagnostiques, dès les années 1940.

Des premières mondiales

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Après la guerre, d’autres équipes médicales ont pris le relais. Et notamment, dans les années 1970, celle du Pr Bruhat lui-même, à Clermont-Ferrand. C’est avec émotion qu’il évoque les nombreuses « premières mondiales » qu’il a réalisées avec ses confrères et élèves. En 1971, ils diagnostiquent et opèrent, par cœlioscopie, un abcès tubaire. Cette infection fréquente est souvent due à chlamydia trachomatis ou à  Neisseria gonorrhoeae. Deux ans plus tard, en 1973, la première intervention pour traiter une grossesse extra-utérine constitue l’opération qui a le plus marqué Maurice-Antoine Bruhat. « C’est une trouvaille extra ! », s’émerveille-t-il encore aujourd’hui. « Cette opération a marqué toute l’équipe parce que c’était un geste prémonitoire. Au début on ne savait pas refermer la trompe, alors, une fois l’embryon aspiré, on la laissait ouverte. Cette chirurgie était spectaculaire ».

‘Mais pourquoi ne pas tout simplement ouvrir l’abdomen dans ces cas-là ?’, peut-on légitimement se demander.. « La réponse est simple, la raison d’être de la cœlioscopie, c’est d’éviter les chirurgies dégradantes. »

Ligature des trompes, kystes de l’ovaire, prolapsus et endométriose… Par la suite, les interventions se sont succédé dans la clinique de Clermont-Ferrand. « Le dernier morceau de bravoure fut l’ablation pelvienne de l’utérus, des ovaires, des trompes, de la vessie et du rectum », révèle Maurice-Antoine Bruhat. « Mon équipe était brillante, composée de jeunes gens qui avaient des idées et les mettaient en application », se souvient-il, ému. Il nous raconte par exemple, comment l’opération d’un prolapsus – aussi appelé descente d’organes – fut pour la première fois réalisée par cœlioscopie, presque par hasard. « La méthode consistait, depuis les années 40, à suspendre l’utérus – ce bon gros muscle – sur un ligament puissant situé devant la colonne vertébrale, à l’aide d’un fil solide. Mais jusque là on procédait par laparotomie », raconte-t-il. « Un matin que j’étais au bloc pour réaliser cette intervention, un de mes étudiants m’a suggéré : ‘Monsieur, pourquoi ne le fait-on pas par cœlio ?’ » C’est ainsi que la première fut effectuée par l’équipe clermontoise…

Un outil de la lutte contre le cancer

Après avoir été mise au point pour observer sans intervenir, la cœlioscopie est aujourd’hui, le plus souvent utilisée dans le cadre d’une opération chirurgicale active. Seules deux pathologies nécessitent cette technique ‘juste pour voir’. « Il s’agit du kyste de l’ovaire, qui est souvent fonctionnel et bénin. Et de l’endométriose, sur laquelle on n’intervient pas systématiquement », explique-t-il.

Par ailleurs, la médecine évolue beaucoup et se préoccupe de plus en plus des traitements contre le cancer, que l’on veut de moins en moins moins invasifs. « Un jeune chirurgien français a par exemple inventé une technique d’intervention sur le cancer du sein par cœlioscopie. Par le creux axillaire, il atteint le sein où il prélève la tumeur ou le ganglion. Puis, pour reconstruire, il utilise le muscle du grand dorsal. » Toutefois, la cœlioscopie perd progressivement du terrain. Car si elle a longtemps été la meilleure technique pour voir sans ouvrir, l’imagerie interventionnelle la supplante maintenant de plus en plus. « C’est une des évolutions de la chirurgie. L’échographie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) facilitent aujourd’hui nombre d’interventions », observe le Pr Bruhat. « Avec la cœlioscopie, nous avons dessiné la voie vers des chirurgies moins ‘délabrantes’. Les radiologues interventionnels font aujourd’hui encore mieux », conclut-il.

Ecrit par : Dominique Salomon – Edité par : Emmanuel Ducreuzet

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  Source : interview du Pr Maurice-Antoine Bruhat, gynécologue-obstétricien à Clermont-Ferrand, spécialiste de la cœlioscopie, 16 avril 2013